打通数据壁垒,守护医保基金安全

河南息县:建立大数据法律监督模型堵住医疗保险报销漏洞

本报讯(记者刘立新　通讯员胡传仁　徐梦群)“这款大数据法律监督模型能够快速发现医疗保险报销信息中的异常情况,及时堵住医疗保险报销的漏洞。”近日,河南省息县检察院办案检察官邀请该县医疗保障局的工作人员来院参观,向其介绍此前几家单位联合建立的大数据法律监督模型的运行情况。

(资料图)

建立这款监督模型要从息县检察院办理的一起案件说起。2021年1月5日,胡某在息县某酒店就餐时,因地面湿滑不慎摔倒,致髌骨骨折,次日住院治疗。其间,胡某的丈夫丁某向医院隐瞒了胡某是在酒店就餐时摔倒的事实,并签署承诺书表明无第三方责任主体,报销基本医疗保险基金8858.63元。同年7月,因与酒店协商赔偿不成,胡某将酒店起诉至法院。后法院判决某酒店赔偿胡某医药费等合计8.8万余元。2021年10月,某酒店经理通过其他途径得知胡某住院治疗后报销了8000余元的基本医疗保险基金,报案后案发。

2022年4月,公安机关以丁某涉嫌诈骗罪将该案移送息县检察院审查起诉。承办检察官审理卷宗后发现,案发后丁某已将骗取的基本医疗保险基金8000余元退回,并有自首及自愿认罪认罚情节,同年6月,该院依法对丁某作出不起诉决定。

本应由他人赔偿支付的费用如此轻易就可以通过医疗保险报销,医保系统是如何审核的?医疗保险报销过程是否存在漏洞?该案引起了息县检察院公益诉讼检察官的注意,针对种种疑问,公益诉讼办案人员开始了走访调查。

走访调查中,办案人员了解到,实际操作中,医疗保障局在审核时会将行为人签订的承诺书作为认定其是否符合医疗保险报销条件的主要依据,并不会对行为人受伤的真实情况进行实地核查,而且医疗保险报销系统与司法机关办案系统存在数据壁垒,如果行为人有意隐瞒受伤原因,监管机构并没有技术手段可以及时、全面地对医疗保险报销进行监管。

针对这一问题,2022年8月11日,息县检察院向县医疗保障局制发检察建议,建议其及时完善基本医疗保险基金报销制度,并加强与法院、公安机关等相关单位的对接,畅通医保理赔联动机制,建立信息共享与协作机制。

收到检察建议后,县医疗保障局及时部署并开展基本医疗保险基金专项整治活动,要求各定点医疗机构严格落实主体责任,严把入院就诊登记初审关,从源头上进行治理,确保基本医疗保险基金正常运转。

为了打通医疗保障基金监管机构与司法机关的数据壁垒,息县检察院于2022年9月召开圆桌会议,邀请县法院、县公安局等单位磋商,最终达成一致意见,由该院牵头,县法院、县公安局、县医保局及各定点医疗机构提供数据,共同建立大数据法律监督模型。

“我们这个大数据法律监督模型分为三个模块:检索模块,在检索平台输入查询案由;信息查找模块,后台会根据输入的案由,从全国检察业务应用系统、中国裁判文书网、公安办案综合系统组成的大数据中,将行为人的基本信息与案发时间进行提取,勾选要查询的行为人姓名;信息比对模块,后台会与各定点医疗机构的信息系统、医疗保障局的医疗费用报销管理系统进行对比,筛选出行为人的治疗时间、出院时间、诊断证明、报销记录,从而形成异常情况的监督线索。”息县检察院公益诉讼办案人员介绍。

据悉,自今年2月该监督模型投入使用以来,该院公益诉讼部门已从700余条医疗保险报销信息中发现异常线索20余件,均依法进行了处理,为国家挽回损失6万余元。